Algodystrophie:
Auteur
http://www.vulgaris-medical.com/
* Classification
Il existe des formes partielles, voire parcellaires, d'algodystrophie
: A la main : rétraction tendino-aponévrotique
et griffe cubitale irréductible
A l'épaule : capsulite rétractile lentement
réversible
Au pied : l'atteinte peut aboutir à un varus équin
par rétraction capsulo-ligamentaire mais l'évolution
est le plus souvent favorable bien que prolongée.
Aux genoux et aux hanches : guérison le plus souvent
sans séquelles et assez rapide (moins de 1 an)
Au rachis : syndrome de Kümmel-Verneuil (dont l'existence
reste très discutée).
Aux membres supérieurs : la forme la plus typique
constitue le syndrome épaule-main de Steinbrocker
avec atteinte bifocale (le coude est souvent épargné).
Le syndrome épaule-main est consécutif à
un traumatisme ostéoarticulaire :
Fracture # Luxation # Entorse # Simple choc.
* Causes
* Les facteurs responsables de survenue d'algodystrophie
sont (liste non exhaustive) :
* Une intervention chirurgicale, le plus souvent une
fracture de Pouteau-Colles (nom désignant les fractures
de l'extrémité inférieure du radius).
* Certaines affections rhumatologiques prédisposent
plus que d'autres à la survenue d'algodystrophie
: il s'agit entre autres de l'arthrite.
* L'inflammation des structures permettant l'union des
éléments des articulations (capsule, ligament,
fascia, etc...).
* Les entorses, les fractures, les brûlures, les
écrasements, les plaies, les contusions des tissus
neurologiques (voie pyramidale) sont susceptibles de
se compliquer d'algodystrophie.
* La grossesse (et plus précisément la fin
de grossesse) favorise quelquefois la survenue d'une algodystrophie
de la hanche.
* Chirurgie orthopédique avec effraction articulaire
* Arthroscopie
* Immobilisation plâtrée
* Infection (panaris, pasteurellose)
* Hémiplégie due à un accident vasculaire
cérébral
* Zona
* Polyradiculonévrite de type Guillain et Barré
* Infarctus du myocarde
* Cancer du poumon
* Certains médicaments : isoniazide, iode
* Terrain psychologique particulier (neurodystonique,
anxiodépressif)
* Alcoolisme chronique
* Diabète
* Dysthyroïdie (mauvais fonctionnement de la glande
thyroïde)
* Dyslipidémie
* Symptômes
* Oedème
* Rougeur
* Chaleur
* Impotence fonctionnelle sévère (difficulté
à effectuer des mouvements)
* Troubles de la croissance des phanères (cheveux,
poils, ongles)
* Hyperesthésie cutanée (hypersensibilité
de la peau, souvent douloureuse)
* Hyperhidrose (transpiration excessive)
* Pas de fièvre ni d'altération de l'état
général
* Consultation médecin
1) Au cours de la phase dite chaude
La douleur se localise en périphérie d'une
articulation mais pas systématiquement. Elle débute
généralement quelques jours à quelques
semaines après un facteur déclenchant quand
celui-ci est connu. Toujours durant la phase dite chaude,
la douleur apparaît ensuite comme violente à
la suite d'un simple contact (hyperesthésie douloureuse).
Le terme d'allodynie, caractérisant une douleur
survenant après une simple stimulation qui est
habituellement indolore, est égalementutilisée
pour qualifier ce type de douleurs. L'hyperpathie, c'est-à-dire
une douleur qui persiste après l'arrêt de
la stimulation douloureuse, est également significative
d'algodystrophie.
* Les autres critères susceptibles de faire
évoquer une algodystrophie sont :
* La persistance d'une douleur exagérée
à la palpation douce, après un traumatisme
initial et après une période considérée
comme étant suffisante pour guérir le patient,
doit faire évoquer une algodystrophie.
* Des modifications de coloration des extrémités
des mains (rougeur, couleur violette, peau luisante) sont
également en faveur d'une algodystrophie.
* La présence d'un oedème, des perturbations
de la chaleur locale, également.
* Un excès de sudation peut orienter vers une algodystrophie.
2) Au cours de la phase dite froide qui se caractérise
par une impotence fonctionnelle (difficultés à
bouger), on constate l'installation progressive d'une
atrophie (plus précisément d'une scléroatrophie)
entraînant la diminution de la symptomatologie douloureuse
(les douleurs sont moins intenses) mais celles-ci sont
réveillées quand on demande au patient de
bouger.
La phase dite froide se caractérise également
par l'apparition de troubles vasomoteurs (difficultés
du passage sanguin dans les tissus).
Progressivement, la raideur s'aggrave. Elle est liée
à la rétraction des muscles et des aponévroses
en périphérie de ces muscles ainsi que celle
des capsules des articulations et des ligaments des articulations.
L'examen du patient au moment de la phase dite froide
montre la diminution de l'amplitude des mouvements articulaires.
Cet enraidissement, qui est invincible, s'accompagne d'une
fatigue musculaire chez un patient sur deux.
* Analyses médicales
Les résultats d'analyses de sang sont normaux.
La radiologie révèle une ostéoporose
(le tissu osseux s'amenuise).
Le diagnostic est confirmé par la scintigraphie
osseuse et l'imagerie par résonance magnétique
(IRM).
Examen médical
La scintigraphie confirme le plus souvent le diagnostic
mis en évidence par l'examen clinique du patient
(comprenant l'examen physique et l'interrogatoire).
La scintigraphie osseuse est un examen de choix qui montre
la fixation plus importante que la normale (hyperfixation)
qui est précoce à la phase vasculaire. Ceci
témoigne de l'augmentation de la circulation artérielle.
La scintigraphie possède une sensibilité
qui est d'environ 95 % au début de maladie.
La radiographie est susceptible d'apporter une aide au
diagnostic à condition de demander des clichés
comparatifs avec le côté qui n'est pas atteint.
Ces clichés sont parlants à partir de la
quatrième semaine. Ils montrent une déminéralisation
modérée qui va s'aggraver par la suite,
se transformant en déminéralisation que
les spécialistes appellent déminéralisation
osseuse mouchetée, flouée, floconneuse et
qui prédomine dans certaines régions osseuses,
en particulier les épiphyses et au-dessous des
surfaces articulaires cartilagineuses. Un autre signe
radiologique est important à mettre en évidence
: il s'agit de la transparence locale et de la transparence
régionale qui sont accentuées (hyper transparence).
Contrairement à certaines lésions rhumatologiques
(arthrose entre autres), l'espace entre les surfaces articulaires
n'est pas modifié, c'est-à-dire n'est pas
diminué ou augmenté. L'évolution
radiologique est relativement significative. En effet,
les signes radiologiques décrits précédemment
persistent longtemps après la guérison et
se modifient très peu ou très progressivement.
L'I.R.M. n'apporte pas d'élément supplémentaire
en ce qui concerne le diagnostic. Cet examen, qui est
le seul le praticable durant la grossesse, permet entre
autres de distinguer 2 orientations diagnostiques proches
(ostéonécrose aseptique de la tête
fémorale ou fracture de contrainte).
Evolution de la maladie
Quelquefois on constate l'apparition de séquelles
fonctionnelles du fait de l'enraidissement survenant au
niveau des articulations.
L'évolution peut être capricieuse : récidives
après la guérison, extension aux articulations
voisines, atteinte controlatérale.
Généralement l'algodystrophie se poursuit
sur quelques mois (parfois un an), plus ou moins selon
les individus et finit, dans la majorité des cas,
par disparaître spontanément ou sous traitement.
Traitement
Il est impératif de débuter le traitement
précocement. De nombreux moyens thérapeutiques
ont été proposés pour traiter l'algodystrophie,
mais leur efficacité est inconstante.
Traitements médicamenteux
La douleur est soulagée par la morphine quand
cela est nécessaire. Les molécules psychotropes
(agissant sur le système nerveux) sont quelquefois
utilisées.
Les produits les plus utilisés sont les calcitonines
et les bêtabloquants. La réponse positive
se manifeste dans 60 à 70 % des cas dans les 15
à 20 premiers jours de traitement. En cas d'inefficacité
après ce délai, il paraît préférable
de changer de classe thérapeutique.
Les protocoles les plus habituels comprennent l'administration
sous-cutanée de calcitonine de façon quotidienne
durant 15 jours.
Les effets secondaires sont connus et la tolérance
peut être améliorée par l'adjonction
d'antiémétique (contre les vomissements),
par une injection réalisée le soir.
En première intention ou après échec
de la calcitonine, on peut administrer des bêtabloquants
(en l'absence de contre-indication), la dose étant
adaptée de façon progressive pour ralentir
la fréquence cardiaque aux alentours de 60.
D'autres substances, telles que la griséofulvine
à la dose de 1,5 à 3 g/j, ou le buflomédil
par voie orale, ont une efficacité plus modérée.
Tous ces médicaments ont une action vasorégulatrice
qui répond au mécanisme physiopathologique
de l'algodystrophie, la calcitonine ayant de plus une
action antalgique (contre le douleur) propre et un effet
de blocage de la résorption osseuse.
La corticothérapie orale est peu utilisée
en France, mais les Anglo-Saxons et les Suisses la prescrivent
parfois à dose moyenne (20 à 30 mg/j), dégressive,
sur 15 jours à 1 mois.
Le pamidronate, qui est un bisphosphonate puissant, a
été proposé du fait de son analogie
de mode d'action vis-à-vis du tissu osseux avec
les calcitonines.
Malheureusement, les résultats d'une étude
contrôlée contre placebo (un groupe de personnes
prend le médicament alors qu'un autre groupe prend
une substance inactive, chacun ignorant ce qu'il a absorbé)
n'ont pas confirmé l'efficacité de cette
molécule au cours de l'algodystrophie.
Blocs sympathiques
Lorsque ces différents traitements ont échoué,
les algodystrophies rebelles peuvent bénéficier
de traitements plus lourds.
Les blocs sympathiques régionaux à la guanéthidine
sont utilisés depuis quelques années.
On réalise en général 2 à
6 blocs successifs sur quelques jours.
Thérapeutiques physiques
À côté du traitement médicamenteux,
les thérapeutiques physiques gardent une place
importante.
La kinésithérapie peut être proposée
précocement en respectant strictement la règle
de la non-douleur.
Elle consiste en une mobilisation (mise en mouvement)
passive puis active douce, éventuellement associée
à des massages.
La balnéothérapie (bains écossais
alternant exposition au chaud et au froid de la région
touchée) et la physiothérapie peuvent également
être efficaces.
Prise en charge psychologique en prescrivant si besoin
des anxiolytiques et (ou) des antidépresseurs tricycliques.
Plus récemment le traitement de l'algodystrophie
A fait appel à la vitamine C qui pourrait donner
de bons résultats d'après une étude
de Zollinger.
Les anti-TNF alpha tel que l'Infliximab , (étude
de Huygen dans Nature 2004) pourrait également
apporter de bons résultats.
La gabapentine a également été utilisée
comme stabilisant (anti-épileptique) de membrane
neuronale.
Un des derniers médicaments en date à être
utilisé à été la kétamine
mais les effets secondaires dus à cette molécule
sont quelquefois importants (perturbations psychologiques).
